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Aufnahmeantrag

Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V.

c/o IMV Institut für Medienverantwortung

gemeinnützige UG (haftungsbeschränkt)

Goethestraße 6

91054 Erlangen

Tel: +49 (0)9131 973 678-0

Fax: +49 (0)9131 933 277-9

e-mail: info(at)medienverantwortung-foerderkreis.de>

http://www.medienverantwortung-foerderkreis.de

 

 

Aufnahmeantrag

 

Name ……………………………………………………. Vorname …………………….……………………..

Straße und Hausnummer …………………………………………………………………….…………………

Postleitzahl ………………………. Wohnort ……………………………………………………………………

Telefon ………………………………………………….. mobil ……………………………………….……….

E-Mail ………………………………………………………………………………………………………….…..

 

Ich beantrage die Aufnahme in den Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V. als

Einzelmitgliedschaft (50 € / Jahr)

Einzelmitgliedschaft zu freiwillig höherem Beitrag (………… € / Jahr

Ermäßigt (SchülerInnen, Studierende, RentnerInnen, Arbeitslose, Schwerbeschädigte) (30 € /Jahr)

Organisationen/Vereine ab 10 Pers. (100 € / Jahr)

Zutreffendes bitte ankreuzen, gegebenenfalls Nachweise beilegen!

Durch die Anmeldung erkennt das Mitglied die Satzung des Förderkreises an. Die Satzung ist einsehbar in den Räu­men des Förderkreises wie auch auf der Internetseite www.medienverantwortung-foerderkreis.de.

Damit ist auch das Einverständnis verbunden, dass die o. g. persönlichen Daten in einem vereinsinternen Mitgliederverzeichnis aufgenommen werden.

 

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Unterschrift

Ich ermächtige ich den Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V. (Gläubiger-ID: DE54IMV00001169690), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kredit­institut an, die vom Förderkreis Institut für Medienverantwortung e.V. auf mein Konto gezogenen Last­schrif­ten einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstat­tung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Be­din­gun­gen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

 

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Vorname und Name (Kontoinhaber) Kreditinstitut BIC

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IBAN

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Ort, Datum Unterschrift

Wir freuen uns sehr über Ihre Unterstützung unseres Förderkreises und bitten Sie, den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag an uns zurückzusenden. Vielen Dank!

Aufnahmeantrag Förderkreis (pdf)

 


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