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Aufnahmeantrag

Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V.

c/o IMV Institut für Medienverantwortung

gemeinnützige UG (haftungsbeschränkt)

Goethestraße 6

91054 Erlangen

Tel: +49 (0)9131 973 678-0

Fax: +49 (0)9131 933 277-9

e-mail: info(at)medienverantwortung-foerderkreis.de>

http://www.medienverantwortung-foerderkreis.de

Aufnahmeantrag

Name …………………………………………………….Vorname ………………………………………..

Straße und Hausnummer …………………………………………………………………………………………

Postleitzahl ……………………….Wohnort ……………………………………………………………………

Telefon …………………………………………………..Mobil …………………………………………….

Email ………………………………………………………………………………………………………………..

Ich beantrage die Aufnahme in den Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V. als

Einzelmitgliedschaft (50 € / Jahr)

Einzelmitgliedschaft zu freiwillig höherem Beitrag (……… € / Jahr)

Ermäßigt (SchülerInnen, Studierende, RentnerInnen, Arbeitslose, Schwerbeschädigte) (30 € / Jahr)

Organisationen/Vereine ab 10 Pers. (100 € / Jahr)

Zutreffendes bitte ankreuzen, gegebenenfalls Nachweise beilegen!

Durch die Anmeldung erkennt das Mitglied die Satzung des Förderkreises an.

Die Satzung ist einsehbar in den Räumen des Förderkreises wie auch auf der Internetseite www.medienverantwortung-foerderkreis.de.

Damit ist auch das Einverständnis verbunden, dass die o. g. persönlichen Daten in einem vereinsinternen Mitgliederverzeichnis aufgenommen werden.

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Unterschrift

Ich ermächtige ich den Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V. (Gläubiger-ID: DE54IMV00001169690), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung

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Vorname und Name (Kontoinhaber)

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Kreditinstitut Name und BIC

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IBAN

Ort, Datum Unterschrift

Wir freuen uns sehr über Ihre Unterstützung unseres Förderkreises und bitten Sie,

den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag an uns zurückzusenden. Vielen Dank!

Aufnahmeantrag Förderkreis (pdf)

 


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