Aufnahmeantrag
Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V.
Goethestraße 6
91054 Erlangen
e-mail: info(at)medienverantwortung-foerderkreis.de>
https://www.medienverantwortung-foerderkreis.de
Aufnahmeantrag
Name ……………………………………………………. Vorname …………………….……………………..
Straße und Hausnummer …………………………………………………………………….…………………
Postleitzahl ………………………. Wohnort ……………………………………………………………………
Telefon ………………………………………………….. mobil ……………………………………….……….
E-Mail ………………………………………………………………………………………………………….…..
Ich beantrage die Aufnahme in den Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V. als
Einzelmitgliedschaft (50 € / Jahr)
Einzelmitgliedschaft zu freiwillig höherem Beitrag (………… € / Jahr
Ermäßigt (SchülerInnen, Studierende, RentnerInnen, Arbeitslose, Schwerbeschädigte) (30 € /Jahr)
Organisationen/Vereine ab 10 Pers. (100 € / Jahr)
Zutreffendes bitte ankreuzen, gegebenenfalls Nachweise beilegen!
Durch die Anmeldung erkennt das Mitglied die Satzung des Förderkreises an. Die Satzung ist einsehbar auf der Internetseite www.medienverantwortung-foerderkreis.de.
Damit ist auch das Einverständnis verbunden, dass die o. g. persönlichen Daten in einem vereinsinternen Mitgliederverzeichnis aufgenommen werden.
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Unterschrift
Ich ermächtige ich den Förderkreis Institut für Medienverantwortung e. V. (Gläubiger-ID: DE54IMV00001169690), Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Förderkreis Institut für Medienverantwortung e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung
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Vorname und Name (Kontoinhaber) Kreditinstitut BIC
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IBAN
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Ort, Datum Unterschrift
Wir freuen uns sehr über Ihre Unterstützung unseres Förderkreises und bitten Sie, den ausgefüllten und unterschriebenen Antrag an uns zurückzusenden. Vielen Dank!
Aufnahmeantrag Förderkreis (pdf)